Risques de cancers radio-induits associés au dépistage des cancers du poumon chez les personnes fumeuses
En 2024, l’Institut National du Cancer (INCa) a lancé un appel à participation pour démarrer, à titre expérimental, un programme pilote de dépistage des cancers du poumon chez les personnes fumeuses en France, sous la forme d’une recherche impliquant la personne humaine (RIPH). Le dépistage concernerait les personnes âgées de 50 à 74 ans, répondant à un critère d’éligibilité sur la base de leur consommation tabagique. Les personnes concernées se verraient alors proposer un examen de tomodensitométrie à rayons X à faible dose (TDMfd) à l’inclusion, un an plus tard, puis tous les 2 ans jusqu’à perte de l’éligibilité. Celle-ci peut survenir après avoir atteint l’âge de 75 ans, ou après un sevrage tabagique d’au moins 16 ans conditionné au fait d’avoir réalisé au moins 3 examens de TDMfd, ou après un diagnostic de cancer du poumon.
L’Autorité de Sûreté Nucléaire et de Radioprotection (ASNR) et Santé publique France (SpF) ont estimé les risques de cancers radio-induits encourus par des personnes participant à ce dépistage des cancers du poumon par TDMfd, selon les critères d’éligibilité et le calendrier établis par l’INCa.
Les caractéristiques de santé de base (taux de survie par âge, nombre de cancers attendus) de trois groupes de personnes fumeuses intégrant le dépistage à l’âge de 50 ans ont été construites à partir de données de la littérature :
- les personnes continuant leur consommation tabagique (groupe « continuant ») ;
- les personnes arrêtant le tabac à l’inclusion à 50 ans (groupe « arrêtant ») ;
- les personnes sevrées du tabac depuis l’âge de 35 ans, soit 15 ans avant leur inclusion dans le programme de dépistage (groupe « sevré »).
En s’appuyant sur deux modèles de relation dose-risque de référence (NRC 2006 « BEIR VII – Phase 2 », et CIPR 2007), l’excès de risque vie-entière (Lifetime Attributable Risk, LAR), i.e. le nombre attendu de cancers attribuables aux rayonnements ionisants (RI) associés aux examens de dépistage, a été estimé pour six organes exposés lors des examens de TDMfd.
Les résultats rapportés ici correspondent au cas de personnes standards (femme de 163 cm pour 63 kg, homme de 176 cm pour 73 kg) et pour un protocole dosimétrique associé à un indice de dose scanographique au volume (IDSV) de 0,8 mGy. Sur la base de simulations sur fantômes numériques, nous avons estimé les doses aux organes suivantes : 0,2 mGy à la moelle osseuse, 0,5 au sein (chez la femme) ainsi qu’à l’estomac et au foie, 0,6 mGy au poumon et 0,7 mGy à la thyroïde. Les taux de mortalité français pour les six localisations de cancer étudiées ont été utilisés pour calculer un nombre de décès attribuables aux RI. La comparaison de ce nombre de décès attribuables aux RI dus au dépistage avec la baisse de la mortalité spécifique par cancer du poumon attendue grâce à un diagnostic précoce permet de calculer une balance bénéfice-risque.
Parmi 100 000 hommes du groupe « continuant », le LAR calculé varie de 5 à 7 cancers radio-induits, selon le modèle de risque employé, sur l’ensemble des 6 localisations considérées, dont 3 cancers du poumon. Parmi 100 000 femmes du groupe « continuant », le LAR s’élève à 15 ou 16 cancers radio-induits pour l’ensemble des 6 localisations étudiées, dont 9 ou 10 cancers du poumon et 2 ou 3 cancers du sein.
Parmi les 100 000 hommes du groupe « arrêtant », les LAR calculés sont plus importants : 7 à 11 cancers, dont 5 cancers du poumon. Pour les 100 000 femmes considérées dans le même groupe, le nombre de cancers radio induits estimés varie entre 18 et 21 cancers, dont 11 ou 12 cancers du poumon et 3 ou 4 cancers du sein.
Parmi les 100 000 hommes du groupe « sevré », les LAR calculés sont plus faibles : 3 à 5 cancers dont 2 cancers du poumon. Pour les femmes du groupe « sevré », le nombre de cancers radio-induits estimé est de 8 ou 9 cancers, dont 4 ou 5 cancers du poumon et 2 ou 3 cancers du sein. Le nombre de cancers radio-induits estimé sur la vie entière représente, selon le sexe et la consommation tabagique, de 0,2% à 1,1% des cancers attendus dans cette population hors exposition aux RI.
En tenant compte de la mortalité par localisation de cancers, le nombre de décès attribuables aux cancers radio-induits est estimé à 4 ou 5 décès parmi les 100 000 hommes du groupe « continuant » et 9 ou 10 pour les 100 000 femmes du même groupe. Sous l’hypothèse de réduction de mortalité par cancer du poumon grâce au dépistage de 15 % chez les hommes et 29 % chez les femmes, 162 décès par cancer du poumon seraient évités sur toute la période de dépistage pour 100 000 hommes du groupe « continuant » et 232 pour les femmes. Le ratio décès évités/attribuables dans le groupe « continuant » varie ainsi de 32 à 45 chez les hommes et 23 à 27 chez les femmes.
Dans le groupe « arrêtant », le nombre de décès attribuables aux cancers radio-induits est de 5 à 8 parmi les 100 000 hommes considérés (198 à 246 chez les femmes) et le nombre de décès évités est de 41 (65 chez les femmes). Le ratio décès évités/attribuables est alors de 5 à 7 chez les hommes et de 5 à 6 chez les femmes.
Dans le groupe « sevré », le nombre de décès attribuables est de 3 ou 4 chez les hommes (5 chez les femmes) et le nombre de décès évités de 2 chez les hommes (5 chez les femmes), ce qui entraîne des ratios proches de 1.
Il est à noter que les rapports bénéfice-risque sont aussi largement impactés par les doses délivrées par le scanner. Ainsi, une diminution de la dose délivrée de 0,8 mGy à 0,4 mGy et 0,2 mGy pour l’IDSV permet de multiplier le ratio bénéfice-risque par 2 et 4, respectivement.
Les résultats estimés au sein du groupe « continuant » sont cohérents avec ceux estimés dans une analyse antérieure portant sur la population allemande par (Nekolla et al. 2022). La prise en compte dans notre étude de différents scenarii de consommation tabagique fait apparaître une hausse du fardeau de cancers radio-induits pour les personnes ayant mis un terme à leur consommation tabagique au moment d’intégrer le dépistage (groupe « arrêtant »). Cette hausse s’explique par une meilleure survie à des âges avancés pour les personnes de ce groupe. Ainsi, même si ces personnes reçoivent une moindre dose de RI du fait d’un plus petit nombre d’examens réalisés (9 examens maximum pour le groupe « arrêtant », contre 13 pour le groupe « continuant »), le risque vie-entière de cancer radio-induit est plus élevé. De plus, l’arrêt de la consommation tabagique impliquant une baisse du taux d’incidence des cancers du poumon, la réduction de la mortalité spécifique grâce au dépistage se traduit par un plus faible nombre de décès évités. Dans le groupe « sevré », le programme de dépistage prévoit uniquement trois examens, ce qui induit un risque attribuable vie-entière inférieur à celui estimé pour le groupe « continuant ». Ces derniers ayant un taux d’incidence de base de cancers du poumon inférieur également, cela mène à une balance décès évités/attribuables plus faible. Il convient cependant de noter que les décès évités concernent principalement les premières années de dépistage (pour le groupe « sevré », cela ne concerne que les âges 50 à 53), tandis que les décès attribuables surviennent plus tardivement, avec un excès de risque qui est maximal autour de 75–85 ans d’après les modèles NRC 2006 et CIPR 2007. De plus, le groupe sevré à 50 ans depuis 15 ans constituera une très faible part de la population éligible. En effet, la majorité attendue des individus qui entreront dans le programme de dépistage est constituée des fumeurs qui arrêterons de fumer à l’entrée dans le dépistage.
Notre étude montre que l’excès de cancers radio-induits vie-entière attribuable au dépistage des cancers du poumon par TDMfd est faible, comparé à l’incidence de base attendue au sein de la population fumeuse : quel que soit le groupe ou le modèle, il n’excède pas 1,1 % du nombre de cancers (toutes localisations confondues) attendus dans la population fumeuse hors exposition aux RI. Cependant, des variations apparaissent selon le comportement tabagique. En particulier, pour les personnes sevrées depuis 15 ans, ce qui constitue actuellement le délai d’arrêt maximal pour l’indication du dépistage dans le programme pilote, les décès par cancer évités et les décès par cancer attribuables aux RI sont d’ordres de grandeur similaires pour une exposition à un CTDI de 0,8 mGy. Ces résultats invitent ainsi à la vigilance concernant la définition de la population cible. Il est aussi important de noter que ce ratio est largement impacté par la dose de RI délivrée, induisant une amélioration du ratio bénéfice-risque pour des IDSV plus faibles.